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郭积勇巡视员在2014年基层卫生暨新农合工作会上的讲话

作者:郭积勇 来源:北京市卫生局 浏览次数: 发布时间:2014-01-22
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同志们:

今天的会议涉及基层卫生和新农合,应该说,这两项工作都是医改的重要内容。今天在各个分会场参加会议的同志,都是基层卫生一线的主力军,大家工作很是辛苦。我们从2006年开始抓基层卫生,7年时间大家做了很多工作,并且取得了很大成绩。在此,我代表市卫生局向大家表示衷心的感谢!

下面,就社区卫生和新农合两方面工作,我谈一谈自己的一些想法,与大家沟通。

关于基层卫生,我想说的是:一定要准确把握发展方向,把我们的服务做扎实,做出水平。

新一轮医改已经进入第5个年头,应该说我们基层卫生工作在这次医改当中取得了很大的进步,这也是与党中央、市委市政府对基层卫生的重视,与这次医改非常明确的指导思想和目标分不开的。现在从设施环境、人员待遇、运行机制、服务模式、能力水平等方面较以前都有了很大的提升。这都是有目共睹的,不仅我们自己能体会到,而且从群众的反映,从一些数据统计上都能体现出来。但是,现阶段,我们也面临着很多问题和思想上的困扰,而且有些问题非常关键。比如,基层卫生的定位已经明确,但是如何更好地保障其发挥作用;服务模式初步已经确立,如何保证其高效和持续性;分级诊疗,应该说从方方面面都强调其重要性,也应该是大势所趋,那么,基层卫生服务机构如何积极应对;我们基层卫生承担的任务很多,但是人员很紧张,这已成为事业发展的瓶颈等等。这些问题从政策上、措施上、思想层面,以及工作层面上如何加以破解。可以说,新的形势给我们提出了很多新的需要思考的问题。下面,结合十八届三中全会的有关要求,我提几个题目,希望我们大家共同思考。

第一,十八届三中全会给我们卫生事业、给我们医改、给我们基层卫生提出了一些新的要求。

党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》(以下简称《决定》)有几个关键的词语,是我们下一步深入思考基层卫生工作的很关键的方面。
其一,统筹推进。我们看看《决定》第46条的描述,"统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监督体制综合改革",这是对卫生事业改革整体的要求,要求我们下一步解决改革面临的问题,要从整体方面审视问题,系统地来设计政策,不是简单解决具体问题。比如,住院难的问题,难道现在住院难,真的是因为大医院的床位少吗?大家心里都有一本账,很清楚,几年来,我市公立医院的床位增加了1万张左右,但事实呢,住院难的问题还是没有得到根本的解决。那么住院难的根本原因是什么?我想其中原因既有百姓的就医习惯原因,也有大医院"虹吸"病人的作用体现,也有基层服务水平得不到居民认可的原因,也有医保政策的方面还有些不配套。这就要求我们在下一步医改中拿出综合性的改革措施和方法,解决这些问题,而不是一味的扩大大医院的规模。刚才平谷区介绍了开展新农合支付方式改革试点的情况,总的说试点时间比较短,要提经验可能还说不上,但他们总的方向值得我们深思和深入研究。我们希望通过试点把分级医疗很好地推广开,使病人分级就诊在目前的体制内有一个很好的机制加以解决。这方面需要各个区县包括平谷区在内都要下一些功夫。当然,从整体政策的顶层设计上,市卫生局、乃至中央都应该做一些政策调整。但大家也不能单单寄希望于上边做出大的改革才做,而是目前我们能开展的一些工作要尽快做。

其二,合理分级。

《决定》第46条提出"完善合理分级诊疗模式,建立社区医生和居民契约服务关系"。这就是前边提到的大医院人满为患、住院难问题还没有得到根本的解决。要想解决这些问题,做好分级医疗应该是一项核心的措施,在这方面,从市级领导、市卫生局的领导都已经有了明确的认识,主要是看在下一步医改中如何具体实施。国家在这方面希望建立的是社区首诊、逐级转诊,不同医院之间合理分工和协作,强调有序。而基层卫生服务机构是分级诊疗模式中的关键环节,因为基层卫生服务机构承担着建立社区医生和居民之间的契约服务关系。所以说,国家又一次将基层卫生作为医改的重中之重,希望通过基层卫生改革,将整个医疗资源"盘活",使社区医生成为居民健康的第一层保障。这就要求我们一定要继续深化我们现在的家庭医生式服务,真正地建立起与签约居民稳定、信任的关系,为实现层级就诊的模式创造好的基础和条件。各级不同医疗机构分工协作的问题,现阶段我们主要是通过力推医联体来做。当然,区域医联体不是把大医院和社区进行简单的合并,不是大医院吞并社区这样的概念,而是要建立一个上下结合、纵向流动的渠道,是要把有限的资源进行组合优化,最终是要提高资源的整体效率。在这还想强调一下,各区县对于我们认为认识清楚的工作要力推并加以实现。另一方面,要争取各个方面的支持。在建立医联体的问题上,千万不要简单地上下联合,比如像原来的医疗集团,而是要做深入的研究。作为一个医联体,在区域范围内,卫生行政部门应该做什么,大医院应该做什么,社区该做什么,通过研究制定一个很好的方案。明确各自职责、各自功能,同时要把它们结合好,发挥各自作用。

其三,机制。《决定》中有很多提法值得我们思考。

一是健全城乡发展一体化体制机制。涉及卫生事业的应该是推动城乡基本公共服务均等化,是在强调公平。我们需要认真思考一下我们社区卫生服务规划问题,到现在为止,我们有324个中心、1582个站,相比2006年那个时候,应该说我们的社区卫生服务可及性明显提高。但随着城市规模的逐渐扩大,人口数量的增加,那些所谓的"睡城"在机构设置方面,在服务覆盖方面是不是能够达到,有些人群的社区卫生服务如何保障,我们需要与时俱进,需要定期调整我们的机构设置。在这方面,今年市卫生局层面进行了一个统一安排,下一步,需要各区县把机构规划在进行一个梳理和研究。通过几年的城市变化,我们的山区、农村,是不是能够实现社区卫生服务的普及;新规划建设的小区,乡镇的整合拆迁,是不是都能够按照15分钟、20分钟,或者按照居住人口实现了服务的可及和满足。要进行摸底调查,研究完善,确保城乡居民公平享有社区卫生服务的权利。

二是完善艰苦边远地区津贴增长机制。现在我们社区实行绩效工资,人事部门在确定社区医务人员工资时给的是人均的概念,但到了我们卫生部门,工资的机构是可以自己掌握、可以调配的,因此,这就要求我们,除了要努力争取把待遇总体水平调得高一些,还要通过调整工资结构,一方面起到工作激励作用,另一方面通过待遇增长机制、偏远地区津贴机制等,对资源的区域配置起到调节作用,对到艰苦边远地区工作的人员应该给予激励。

三是在人才保障方面,《决定》提出健全人才向基层流动、向艰苦地区和岗位流动、在一线创业的激励机制。人,是生产力的核心要素。目前,按照新的编制标准,每万人应配备社区人员(含后勤等)约为25人,目前缺口还有1.9万人。市里已经争取到了编制,那么人从哪里来,需要我们区县多想办法。

第二,关于社区卫生的发展原则问题。

从三中全会的精神看,对于社区卫生服务还是要坚持公益、公平和基本,这可以说是社区卫生的三条生命线,是由社区卫生的内在属性、发展规律及政府赋予的职能所决定的。针对社区卫生的任何改革这三条都要坚持,否则,社区卫生的发展就会受到影响,其发展结果就会与其宗旨相背离。

一是坚持公益,如何保证公益。社区卫生的公益性,指的是社区卫生是为了满足社会和居民的公共利益具有公益性质,是由其自然属性和社会属性决定的。社区卫生自然属性的公益性主要体现在其所承担的公共卫生工作方面。我们知道,公共卫生是公共产品,其属性是公益的,那作为其载体的社区卫生当然也是公益的;社区卫生社会属性的公益性主要体现在其所承担的基本医疗服务工作方面。首先,其所承担的基本医疗服务是居民的基本健康权益,是必须要得到保障的;其次,其所承担的基本医疗服务是国家赋予社区卫生的一项职责,是必须要完成的。因此,国家在有关文件中明确指出:"社区卫生机构提供公共卫生服务和基本医疗服务,具有公益性质,不以营利为目的","将基本医疗卫生制度作为公共产品向居民提供"。

保障社区卫生公益性实现的手段有两个,并且要双管齐下。一是政府出资保障社区卫生的提供;二是服务行为不能与机构或个人的经济利益挂钩,否则公益性就会受到威胁。近年来,为了保证社区卫生的公益性,国家在政府出资建设社区卫生机构的基础上,在管理机制方面制定了收支两条线、药品零差率、免费提供基本公共卫生服务项目等社区卫生管理政策,目的就是为了保证社区卫生的公益性。如果社区卫生没有了公益性,那么经过几年艰苦努力,所建立的目前社区卫生体系较之前的基层医院体系也就没有了差别,如果不坚持这一条,社区卫生"趋利性"也就会卷土重来,赋予社区卫生缓解看病难、看病贵的这个目标也就难以实现。所以,社区卫生公益性这一条必须坚持,不能有丝毫的动摇。

二是坚持公平,如何保证公平。社区卫生的公平性,简单说就是公众在享有社区卫生时的机会平等、内容平等。包括两个方面,一是指政府对社区卫生的公平提供。在一定的时期内,无论在哪个区域,辖区政府在向居民提供社区卫生的能力、水平、内容方面都应是统筹一致的,不能因区域的不同而有差异。政府为了保证社区卫生提供的公平,制定了全国统一的社区卫生机构的"入门"标准,如机构设置标准、机构建设标准、人员配置标准、设备配置标准、功能要求等,目的就是保证社区卫生提供的公平性;二是居民对社区卫生的公平享有。居民不能因自身社会特征(比如收入、身份等)的差异,而影响其对社区卫生的享有,更不能人为设置除居民自身意愿以外的其他条件,而对其享受社区卫生公平性造成客观上的限制。

三是坚持基本,如何保证基本。基本也就是基础和根本。国家设计的三级医疗卫生服务体系,每一个层级都赋予了不同的卫生职能。赋予社区卫生机构的职能是提供基本医疗和公共卫生服务,围绕这一职能的发挥,在社区卫生机构设备配置、人员配备、技术要求、甚至学科设计上都与大医院有着很大的差别。社区卫生工作理念是管健康,工作措施是预防为主,防治结合,工作目标是为居民提供连续、综合、主动、公平的服务。这一设计的目的就是为了在更好地保障居民健康权益的前提下,使医疗卫生资源得到合理、高效使用。如果偏离了基本,那么由于卫生资源得不到合理使用而引起的看病难、看病贵历史问题又会加剧,社区卫生机构也就失去了存在的理由。

在这里,想与我们区县卫生局的领导沟通一些想法,也希望参会的主管局领导回去与主要领导包括班子做一个沟通,认真思考一下,区县卫生部门工作的重点到底应该放在哪里。我理解大家的想法,但在新形势下,从中央到北京市在政策层面,对基层赋予了很重的责任,同时给予了很多支持。在这样一个条件下,如何利用好这一机遇把基层卫生开展好,把工作做好,需要区县卫生局的领导们好好研究一下。错过这一机会,如果再想把基层卫生政策调整上来,再想让方方面面把基层卫生重视起来推动工作,难度会很大。所以,大家要很好地进行研究,制定好政策或者落实好工作要求。作为卫生行政部门,大家在抓基层卫生的同时,也想把区县医院做大做强,想把来百姓的健康问题在区域内都得到解决。但是大家应客观地分析,目前我们所处的阶段、所处的水平,是不是能够在区域内解决百姓所有的健康问题,政府、百姓对我们是不是这样的要求。客观讲,不论区县医院还是区县中医院,在解决健康问题上是有局限性的,有一些问题在北京完全可以由三级医院解决,是不需要在区县开展的,在这方面区县的投入与产出不会有很好的效果。因此,希望大家把更多的精力放在基层卫生方面,把工作做好,把上下联动的机制建好,区县医院应该发挥什么作用应该有一个明确的目标和认识。如果工作重心摆不好,将会出现事倍功半的情况。所以,希望大家好好地研究思考,我们区县卫生工作的重点应该放在哪里。

第三,基层卫生在整个医疗卫生体系中起什么作用。

基层医疗卫生机构在整个医疗卫生体系中发挥着自己独有的作用,与二、三级医院功能上有着本质的区别,这是谁也无法相互替代的。社区卫生服务注重的是基本,除了一般疾病的诊疗以及提供转诊服务外,还要注重预防疾病,注重公共卫生,这是很有意义的,这是我们在发展社区卫生、提出任何改革措施所必须遵守的,是不能改变的,这也正体现了我们将防治疾病、维护健康的"关口前移、重心下移",从管理疾病向管理健康转变的策略。近年来,通过大家的不懈努力,基层卫生在推进基本公共卫生服务,体现卫生事业预防为主的工作方针,提高基本医疗服务能力,缓解大医院的就诊压力等各方面取得了显著成绩,两大网底的作用日益显现。

第四,如何更好地发挥基层卫生的作用。

当前,应重点做好以下几方面工作:

(一)继续完善体系建设,做到全覆盖,体现公平

前边已经提到,在机构建设方面,我们今年要对基本情况进行一个摸底,确定新的机构设置思路。一定要使社区卫生服务机构按要求满足人群的基本医疗和基本公共卫生服务需求。当前重点要解决的是人口密度高的小区、新建小区、农村偏远地区等区域的社区卫生服务问题。首先,对于某一区域内现有社区卫生服务机构,虽然符合时间可及标准,但由于人口密度增加,居民数量超出了原社区卫生服务机构设计提供能力的,可以通过增加现有机构的医务人员数量和机构规模,来确保服务能力的可及;其次,对于需新建社区卫生服务机构的小区,请各区县充分利用好一项政策,就是《北京市新建商品住宅小区住宅与市政公用基础设施、公共服务设施同步交付使用管理暂行办法》,里面对新建小区的包括社区卫生服务机构在内的公共服务设施建设、交付使用等都有具体的规定。卫生部门要主动去协调、去争取;第三,在政府主导的原则下,对于需要建设但目前没有条件建设社区卫生服务机构的区域,也可利用区域内合适卫生资源,采取购买服务的方式,确保机构或服务的可及。

(二)加强人才队伍建设

一是要采取多种措施,调动多方资源,提高社区医务人员的服务能力。要进一步贯彻落实大医院对口支援工作,积极参与"阳光长城"慢病防治活动,做好"十、百、千社区卫生人才"培养。二是积极争取,努力提高社区医务人员的待遇,市里正在与相关部门积极协调。整体的思路是,在收入方面,提高绩效工资总额,实行社区卫生服务津贴和偏远地区特殊津贴制度,与医务人员工作年限挂钩;建立家庭医生式服务激励机制。在职业发展方面,完善社区卫生技术人员职称晋升机制,在"215"高层次卫生技术人才队伍建设工程培养计划中,单独设立基层全科医生评选体系,同时设立社区卫生科研基金和"十、百、千社区卫生人才"培养专项资金。在生活待遇方面,为偏远地市社区卫生人员解决周转房,另外,也在积极研究和协调关于乡村医生的准入、培养、待遇等问题。三是在人员引进方面,加快人员补充,充实社区的人员队伍,缓解当前人员紧张的局面。2013年,我们向市政府积极争取了1500名非北京生源本科及以上医学毕业生进京指标。希望各区县充分利用好《关于修订北京市社区卫生服务机构编制标准的指导意见》这个文件,积极引进、留住和用好社区卫生人员。

(三)继续深化家庭医生式服务

家庭医生式服务符合国家关于建立全科医生制度、改革全科医生执业方式和服务模式的总体要求,也是逐步建立分级诊疗、有序就医格局的基础性工作。目前全市通过社区卫生服务团队开展了一些工作,但距离我们的目标还有一定距离,下一步还需要继续努力。工作的重点是要在提高服务质量,保证签约效果上下功夫。刚才,协会通报了他们暗访的情况,应该说,这个通报使我们大家很受触动。包括家庭签约服务、转诊预约、健康档案等工作在整体社区卫生工作中已经开展很多年了,而且我们也一直反复在工作中提出要求,但大家都听到了,暗访的情况非常不令人满意。这就是在前边我为什么强调区县卫生工作的重心要放在哪儿,真的需要我们好好研究。明年,区县将开展群众路线教育实践活动,我们区县卫生局的领导,以及社区卫生服务中心主任,大家应思考为百姓做什么、重点解决什么问题。刚才反馈的问题,不都是因为水平问题,不是技术达不到,许多技术含量不高的事情做得不好,不是能力的问题。在群众路线教育实践活动中,我们的社区卫生服务机构应思考怎么落实群众路线。刚才,我已与基层处许处长交代,暗访情况要进一步整理,把全市的情况、各区县的情况分别梳理,给区县政府寄一份,让区县政府帮助、督促我们把基层卫生工作做好。
在社区签约服务中,我们有的机构做得很好,比如德胜社区中心、比如方庄社区中心,他们在家庭医生式服务方面的做法和经验值得我们学习,希望各区县特别是这两个机构所在的区县要积极借鉴和推广。

(四)优化运行机制,确保社区卫生工作健康、可持续发展

收支两条线的政策是一个非常好的政策,是要坚持的。但是,现阶段这一政策也逐步显现出一些问题,这个大家都很清楚,最突出的,是医务人员积极性怎么调动问题。目前,我们虽然实施了绩效工资制度,但由于可调节部分非常有限,"蛋糕"就那么大,工作量又在无限地增加,作为卫生行政管理部门和中心主任可做的工作也有限。但我们应该用辩证、发展的眼光看待社区现行的一些政策,不能一味的否定,只要方向正确,不足的方面要不断完善和改进。

在绩效工资方面。我们要积极争取提高绩效总额,如前边提到的,一方面提高总量,一方面提高绩效工资比重,为做实绩效考核留出可操作空间。

关于公用经费和财政投入。这方面,大家要落实好两个文件,一个是市卫生局联合市财政局制定出台的《关于北京市社区卫生服务机构公用经费定额的指导意见》;另一个是《北京市卫生局关于加强社区卫生服务经济和人力资源精细化管理的指导意见》。希望我们各区县、各机构用好这两个政策和测算工具,研究一下服务与投入的关系,争取政策,缓解社区卫生方面的困难。

关于新农合工作,我想说的是,要创新管理方式,保证制度健康、可持续发展。

2013年,在新农合方面我们有两项工作值得大家持续关注的,一个就是在平谷区开展的综合支付方式改革试点工作,一个是商业保险参与新农合经办。总的目的都是为了确保基金的安全、高效,确保制度的健康、可持续。在此与大家沟通三个方面:

(一)深刻认识新农合支付方式改革的重大意义

开展支付方式改革的最直接的目的,是为了保证新农合基金的安全、高效。通过支付方式的改革,我们还可以实现医疗机构补偿机制和激励机制的转变,尽而来推动医疗机构加强内部管理,使医疗机构主动控制不合理费用,最终形成新农合管理对医疗服务行为的引导和制衡,达到促进改革、规范服务、控制费用、保证服务质量的效果。这也正符合我们发展卫生事业的方向,是我们愿意看到了一个局面。

在平谷区试点开展的综合支付方式改革,是在区医院实行DRGs付费方式、在乡镇卫生院结合家庭医生式服务实行按人头付费、对长期住院的患者按床日付费。目前,这项工作已经在平谷区医院、区精神病医院以及几个乡镇卫生院启动,市里也在对一些数据进行监测,希望各区县多多给予关注,我们会选择合适的时机组织大家学习交流。

(二)商业保险机构参与新农合经办工作的好经验、好做法

继平谷区采取"共保联办"模式引入商业保险机构参与新农合经办之后,去年又有两个区县(密云、门头沟)在经办管理上引入了商业保险机构。这个机制的引入,就是希望借助商业保险机构网络、审核、精算的优势,管理好新农合基金。在这些方面,由于我们的机构人员数量等所限,我们是短板,希望通过这种机制的引入来巩固我们薄弱的环节。希望大家积极开展交流和学习,并加以学习和借鉴。

(三)各区县一定要切实负起农合基金筹集和管理责任

在筹资方面。各区县应在全市基本的筹资标准的基础上,结合本辖区的实际,开发区县领导,争取一个比较合理的筹资水平,避免在年中出现基金透支。

在基金管理方面还是要加强。最近大家也看到了,还是有一些问题出现。希望各区县进一步加强基金监管,避免出现更多的问题,要增强我们的责任感。

同志们,今天这个会的精神,希望大家在下一步的工作中更好地贯彻好、落实好。在未来的发展中,社区卫生和新农合两项工作都将会越来越重要。大家要有信心、有决心、有勇气去面对出现的挑战,去努力克服困难和问题,集思广益,提出一些切实可行的办法,为我们的医改、为我们的卫生事业奉献更多的智慧,做出更大的贡献。

 

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