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许峻峰:谈社区卫生服务的生命线

作者:许峻峰 来源:北京市卫生局基层卫生处 浏览次数: 发布时间:2014-01-21
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刚刚结束的党的十八届三中全会提出:以促进社会公平正义、增进人民福祉为出发点和落脚点,进一步解放思想、解放和发展社会生产力、解放和增强社会活力、坚决破除各方面的体制机制弊端,努力开拓中国特色社会主义事业更加广阔的前景。社区卫生服务与人民福祉息息相关,只有深刻领会十八届三中全会精神,在卫生改革中正确把脉社区卫生服务的生命线,才能保证社区卫生服务沿着正确而健康的道路前行,为增进人民福祉作出贡献。

顾名思义,所谓生命线就是关系到一件事物生死存亡或一件事情成败与否的关键点。公益、公平、基本可以说是社区卫生服务的三条生命线,这三条生命线是由社区卫生服务的内在属性、发展规律及政府赋予的职能所决定的。针对社区卫生服务的任何改革都不能触动这三条生命线,否则,社区卫生服务的发展就会受到影响,其发展结果就会与其宗旨相背离。

生命线之一:公益线

所谓社区卫生服务的公益线,就是指社区卫生服务是为了满足社会和居民的公共利益,具有公益性质。其之所以具有公益性质,是由其自然属性和社会属性所决定的。社区卫生服务自然属性的公益性主要体现在其所承担的公共卫生工作方面。我们知道,公共卫生是公共产品,其属性当然是公益的,那作为其载体的社区卫生服务当然也是公益的;社区卫生服务社会属性的公益性主要体现在其所承担的基本医疗服务工作方面。首先,其所承担的基本医疗服务是居民的基本健康权益,是必须要得到保障的;其次,其所承担的基本医疗服务是国家赋予社区卫生服务的一项职责,是必须要完成的。因此,国家在有关文件中明确指出:"社区卫生机构提供公共卫生服务和基本医疗服务,具有公益性质,不以营利为目的","将基本医疗服务作为公共产品向居民提供"。保障社区卫生公益性质实现的手段有两个,且要双管齐下。一是政府(或纯粹的慈善组织及个人)出资保障社区卫生服务的提供,否则无人提供;二是服务行为不能与机构或个人的经济利益挂钩,否则公益性就会受到威胁。近年来,为了保证社区卫生的公益性,国家在政府出资建设社区卫生服务机构的基础上,在管理机制方面制定了收支两条线、药品零差率、免费提供基本公共卫生服务项目等社区卫生服务管理政策,目的就是为了保证社区卫生服务的公益性这条生命线。当前,在有的地方或层面,将社区卫生市场化、甚至产业化的现象又有抬头之势,冠冕堂皇的理由是公益影响效率,实则是将社区卫生服务视为财政包袱,力图甩掉。即使一些保障公益的财政政策如收支两条线等会影响效率,也完全可以通过调整相应财政和人事政策实现最大程度的降低甚至避免这一影响。党的十八届三中全会公报明确指出要"推动生产关系同生产力、上层建筑同经济基础相适应"。我们一定要思考在基层医疗机构改革过程中出现的问题,是不是由于处于上层建筑的政府有关部门没有及时调整相关政策而不能与社区卫生机构的改革工作相适应,从而制约了生产力的发展?我们必须要以党的十八届三中全会公报中提出的"促进社会公平正义、增进人民福祉为出发点和落脚点,进一步解放思想、解放和发展社会生产力、解放和增强社会活力,坚决破除各方面体制机制弊端,努力开拓中国特色社会主义事业更加广阔的前景"为指导,努力破除基层医改中的各种生产关系和上层建筑中存在的与生产力和经济基础不相适应的痼疾。这方面切不可因噎废食。如果社区卫生服务没有了公益性,那么经过几年艰苦努力,所建立的社区卫生服务体系与之前的基层医院体系也就没有了差别,"趋利性"也就会卷土重来,赋予社区卫生服务缓解看病难、看病贵的社区卫生梦想也就难以实现。

生命线之二:公平线

所谓社区卫生服务的公平线,简单说就是公众在享有社区卫生服务时的机会平等、内容平等。包括两个方面:一是指政府对社区卫生服务的公平提供。在一定的时期内,无论在哪个区域、辖区政府在向居民提供社区卫生服务的能力、水平、内容方面都应是统筹一致的,不能因区域的不同而有差异。政府为了保证社区卫生服务提供的公平,制定了全国统一的社区卫生服务机构的"入门"标准,如机构设置标准、机构建设标准、人员配置标准、设备配置标准、功能要求等,目的就是保证社区卫生服务提供的公平性;二是居民对社区卫生服务的公平享有。居民不能因自身社会特征(收入、身份等)的差异,而影响其对社区卫生服务的享有,更不能人为设置除居民自身意愿以外的其他条件,如是否签约等条件,而对其享受社区卫生服务造成客观上的限制。我们要面对一个现实,就是在我们国家,为居民提供无签约服务在先,后考虑要建立签约制度,无论是就医观念还是就医习惯,居民接受的都是无拘束就医,几乎可以随时到任何一家医疗机构、任意选择医生就诊。如强制实行先签约后服务或不签约不服务,就会造成很大的社会影响。但考虑到签约无论对更好地保障居民的健康,还是对建立良好的医疗卫生秩序来讲都是大势所趋,目前可以考虑制定一些鼓励居民签约的措施,如对签约居民进行健康评估、健康指导等,来吸引居民签约。这些鼓励性的服务内容,不是对于非签约居民的歧视,而是因为居民只有通过签约,从而与一位医生建立起比较稳定的医患关系,签约医生才能得到这些居民全面的健康信息和危险因素,才能提供相关服务。

生命线之三:基本线

所谓基本也就是基础和根本。国家设计的三级医疗卫生服务体系,每一个层级都赋予了不同的卫生职能。赋予社区卫生服务机构的职能是提供基本医疗和公共卫生服务,围绕这一职能的发挥,在社区卫生服务机构设备配置、人员配备、技术要求、甚至学科设计上都与大医院有着很大的差别。社区卫生服务工作的理念是管健康,工作措施是预防为主,防治结合,工作目标是为居民提供连续、综合、主动、公平的服务。这一设计的目的就是为了在更好地保障居民健康权益的前提下,使医疗卫生资源得到合理、高效使用。如果偏离了基本,那么由于卫生资源得不到合理使用而引起的看病难、看病贵的历史问题又会加剧,社区卫生服务机构也就失去了存在的理由。如何界定基本医疗卫生服务的内容,我认为简单讲可分三步:一看财力,二依需求,三重效率。当前,有些地方正在进行全科医生制度的设计,其中内容之一就是设计社区卫生签约服务包。设计签约服务包无可厚非,尤其是如果能以此明确界定社区卫生服务机构提供的服务内容,从而量化社区卫生服务工作量,解决目前存在的社区卫生服务是个"筐"的问题,此举也不失为一个良策。但需要注意的是,社区卫生服务签约内容必须聚焦基本,不能以满足多元化需求为由,设计特需、VIP等所谓高端服务包。因为政府要保证的是公平下的基本,满足多元是市场功能,满足个体和疑难杂症就医需求是医院的职能。即使这些高端服务包不是政府付费,而是向享有对象个人收费,那也是在利用社区卫生服务机构的人、财、物等公众资源,为少数人提供服务,影响的还是全体居民的利益。
 

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