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怀柔区:建立慢性病管理团队部署会

作者:李欣轩 来源:怀柔区社区卫生服务管理中心 浏览次数: 发布时间:2017-08-11
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为落实北京市卫生计生委、医改办、发展改革委、人力社保局、财政局《关于开展基层医疗卫生机构运行机制改革试点推进分级诊疗制度建设的通知》(京卫基层〔2016〕26号)和《北京市卫生和计划生育委员会关于印发<北京市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南(试行)的通知>》的工作要求,怀柔区社管中心联合区卫生计生委医政科,决定依托医联体核心医院、各专业学会(协会)资源优势,建立高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等慢病管理团队,建立区域慢病管理体系,逐步形成分级诊疗新格局,并于8月10日召开工作部署会,16家社区卫生服务中心主任参加会议,区卫生计生委副主任王爱军出席会议。

据悉,此次团队建设将由每类慢病专业的专科医师和社区全科医师、防保医师和护理人员工资组成紧密型慢病“专全”骨干管理团队,通过上下、专全协同,为患者提供连续性、契约式的慢病医疗及管理服务。团队采取“1+N+X”的模式,即由1名副高级以上专科医师任团队长,N名主治以上专科医生组成专科医师小组,覆盖16个社区卫生服务中心,X名社区卫生服务中心骨干(包含家庭医生服务团队中的全科医师、防保人员、护理人员)。

团队采取覆盖,责任制管理,在团队长的带领下,采取分片包干的方法,以家庭医生服务团队覆盖区域为责任区,专科医师定期到责任片巡诊、出诊、带教查房、专业培训等方式,到分管责任区内的社区卫生服务机构开展诊疗指导和慢病管理工作,并对成员医生起到“传、帮、带”作用,以培养基层人才,提高基层诊疗团队解决疑难重症临床问题的能力。

通过管理团队建设,在基层由经过相应慢病培训的家庭医生服务团队,依托家庭医生签约服务预约门诊,对慢性病病人实施规范管理和治疗,遇到疑难患者可联系团队内专科医生进行指导和会诊,当需要将患者向专科医院转诊时,通过团队内专科医生进行层级、精准转诊,专科医生预留不少于30%的号源留给成员医生,用作预约转诊;待患者病情稳定后,再通过团队转到基层成员医生,使患者在社区接受日常随诊、康复,通过管理团队精准的管理治疗、层级转诊,使慢性病患者得到连续适宜、方便快捷、及时准确的治疗和双向转诊,提高慢病规范化管理的依从性更有利于达到对慢病规范化管理的目标。

此次会议,意在探索建立“专科指导、全科管理、精准对接、分级有序”的慢病层级诊疗及管理工作机制,落实分级诊疗制度,逐步构建完善分级诊疗体系,促进医疗卫生机构分工协作、上下联动,引导优质医疗资源有序有效下沉,护卫百姓安康。

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